問診票

ご来院の際、予め問診票をご記入の上、お持ちいただきますと、スムーズに診察が行えます。
各種、問診票をご用意しておりますので、ダウンロード(保存)して印刷をお願いします。

 

各種 問診票ダウンロード(保存)

右クリックで保存(名前を付けて保存を選択)、または、クリックで開いて印刷してください。

初診問診票

初診問診票PDF

インフルエンザ

インフルエンザ説明PDF

インフルエンザ問診票PDF

BCG

BCG問診票PDF

B型肝炎

B型肝炎 説明PDF

B型肝炎問診票PDF

おたふくかぜ

おたふく説明PDF

おたふく問診票PDF

HPV
※ガーダシル

ガーダシル説明1PDF

ガーダシル説明2PDF

ガーダシル問診票PDF

子宮頸がん予防
※サーバリックス

サーバリックス説明1PDF

サーバリックス説明2PDF

サーバリックス問診票PDF

23価肺炎球菌
※ニューモバックス

ニューモバックス説明PDF

ニューモバックス問診票PDF

インフルエンザ菌B型
(Hib)

ヒブ説明1PDF

ヒブ説明2PDF

ヒブ問診票PDF

小児用肺炎球菌
※プレベナー

プレベナー説明PDF

プレベナー問診票PDF

ロタウィルス

ロタウィルス説明1PDF

ロタウィルス説明2PDF

ロタウィルス問診票PDF

水 痘

水痘説明PDF

水痘問診票PDF

麻疹風疹

麻疹風疹説明PDF

麻疹風疹問診票PDF

フルミスト   

フルミスト説明PDF

フルミスト問診票PDF